Content - Центр амбулаторной хирургии, онкологии и колопроктологии в Нижнем Новгороде
Подписаться на этот канал RSS
https://secure.gravatar.com/avatar/9d2b0e083ba8c63d8ac653fb97c88a6b?s=100&default=http%3A%2F%2Fhirurg-nn.ru%2Fcomponents%2Fcom_k2%2Fimages%2Fplaceholder%2Fuser.png

Content

Четверг, 17 августа 2017 06:40

Язвенный колит

Язвенный колит – это хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, характеризующееся образованием язв слизистой оболочки. Болезнь поражает слизистую оболочку только толстой и прямой кишок. Болеют в основном лица молодого возраста. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 20 – 30 лет.

Причины до конца не известны, но ясно, что воспаление носит иммунный характер. То есть иммунная система под влиянием пусковых факторов начинает воспринимать собственные клетки как чужеродные. В результате запускается каскад реакций, приводящих к развитию воспаления и формированию язв.

В клиническом течении язвенного колита выделяют фазы:

  • Обострения (атака, рецидив) – появление характерной симптоматики.
  • Ремиссии – исчезновение симптомов.

Классификация

По распространенности (протяженности) воспалительного процесса:

  • Проктит
  • Левосторонний колит
  • Тотальный колит

123

По характеру течения:

  • острое (менее 6 мес. от дебюта заболевания)
  • хроническое непрерывное (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
  • хроническое рецидивирующее (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):
    – редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);
    – часто рецидивирующее (2 раза и более в год).

По степени тяжести атаки:

  • легкая
  • средняя
  • тяжелая

Симптомы

124

Все симптомы можно разделить на 3 группы:

  1. Кишечные
  2. Общие
  3. Внекишечные

Кишечные симптомы:

  • Нарушения стула (диарея, ночная дефекация).
  • Тенезмы – ложные позывы к дефекации.
  • Примесь крови в кале.

Общие симптомы:

  • Потеря массы тела
  • Анемия
  • Лихорадка

Внекишечные симптомы:

  • Поражения суставов – артриты, артралгии (боли в суставах)
  • Поражения глаз
  • Поражения кожи и слизистых

Диагностика

125

Лечение

Лечебные мероприятия при язвенном колите включают назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

126

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется:

  • тяжестью атаки;
  • протяженностью поражения толстой кишки;
  • наличием внекишечных проявлений;
  • длительностью анамнеза;
  • эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии;
  • риском развития осложнений язвенного колита.

127 Fill 1023x767

Хирургическое лечение «Золотым стандартом» в настоящее время является восстановительно-пластическая операция — колопроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА). То есть полное удаление толстой и прямой кишок с формированием анастомоза (соустья) между тонкой кишкой и анусом.

Показания к хирургическому лечению язвенного колита:

  • неэффективность консервативного лечения (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии);
  • невозможность продолжения консервативного лечения (гормональная зависимость);
  • кишечные осложнения язвенного колита (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение);
  • рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.
Четверг, 17 августа 2017 05:44

Эпителиальный копчиковый ход

ЭКХ или копчиковая киста, или пилонидальная киста - это врожденное заболевание. Представляет собой узкий канал, расположенный под кожей крестцово-копчиковой области. В нем содержаться волосяные луковицы и сальные железы. Он открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями строго по средней линии между ягодицами.

112

Какие виды ЭКХ существуют?

  1. Неосложненная форма (без клинических проявлений)
  2. Острое воспаление ЭКХ:
    – инфильтративная стадия;
    – абсцедирование.
  3. Хроническое воспаление ЭКХ:
    – инфильтративная стадия;
    – рецидивирующий абсцесс;
    – гнойный свищ.
  4. Ремиссия воспаления ЭКХ

Симптомы

Наличие эпителиального копчикового хода не оказывает заметного влияния на развитие ребенка и в первые годы жизни не дает клинических проявлений (бессимптомный период).

Клиническое проявление болезни начинается с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете эпителиального хода начинают расти волосы, скапливаются продукты деятельности сальных и потовых желез. Близость заднего прохода обусловливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. В тех случаях, когда первичные отверстия хода не обеспечивают достаточного дренирования его, в нем развивается воспаление, которое может перейти на окружающую клетчатку.

Какие факторы способствуют развитию воспаления?

  • травмы крестцово-копчиковой области;
  • обильный волосяной покров кожи крестцово-копчиковой области;
  • несоблюдение гигиены.

113

При развитии воспаления пациенты жалуются на боль в области крестца, выделения гноя или сукровицы. При распространении воспаления на окружающую клетчатку боль становится достаточно сильной, появляются уплотнение и гиперемия кожи. Местные изменения могут сопровождаться повышением температуры тела.

114

ВАЖНО! Если однажды возникшее воспаление эпителиального копчикового хода самостоятельно прошло, то даже при отсутствии боли и выделений из первичных отверстий хода, пациента нельзя считать полностью выздоровевшим, поскольку у него остается очаг воспаления.

Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза. Общий осмотр пациента Осмотр крестцово-копчиковой области Фистулография (в сложных случаях) УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области для оценки размеров, структуры хода, степени вовлечения окружающих тканей в воспалительный процесс. Пальцевое исследование прямой кишки Аноскопия и ректороманоскопия – для исключения воспаления в прямой кишке.

Более подробно с описанием диагностических методов Вы можете ознакомиться в разделе Диагностика.

Лечение

Консервативное лечение используется в основном при хроническом процессе ЭКХ или как подготовка к хирургическому вмешательству. Терапия состоит из:

  • из гигиены (частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области);
  • бритья (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см — от поясничной области до анального канала;
  • озонотерапии (гипербарическая оксигенация — насыщение тканей под давлением кислородом, что способствует регенерации пораженных участков);
  • криотерапии или диатермии (уничтожение эпителия, выстилающего свищевой ход, с помощью низких или высоких температур).

Радикальное лечение ЭКХ только хирургическое.

Острое воспаление требует незамедлительной операции – вскрытие гнойника (абсцесса) с последующими перевязками, противовоспалительным лечением до заживления раны. После купирования острых воспалительных явлений возможна радикальная операция по удалению ЭКХ. Это так называемая двухэтапная методика.

Хроническое воспаление ЭКХ целесообразно оперировать в плановом порядке.

На сегодняшний день разработано несколько методик по удалению ЭКХ. Выбор метода осуществляется строго индивидуально для каждого пациента врачом колопроктологом с учетом рисков осложнений.

Какие существуют операции при ЭКХ?

  1. «Закрытая» методика или метод закрытой раны. Может быть выполнена пациентам с неосложненным ЭКХ.
    Техника операции: в первичные отверстия вводят краситель (метиленовый синий) для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Образовавшаяся рана ушивается с оставлением небольшого отверстия для дренажа.

    115

    Противопоказана методика ранее оперированным пациентам с рубцовой деформацией межъягодичной области, при наличии инфильтратов в межъягодичной области.
  2. «Открытая» методика или марсупиализация. После иссечения ЭКХ единым блоком края образовавшейся раны подшиваются к ее дну, оставляя тем самым «дренирующую дорожку». Методика может быть применена как при хроническом течении, так и при остром воспалении в стадии инфильтрата.

    116 117

    Вероятность рецидива минимальна, но восстановительный период достаточно долгий (около 2 месяцев).
  3. Метод Баском или подкожное иссечение эпителиального копчикового хода (синусэктомия). ЭКХ иссекают под кожей от первичного отверстия ко вторичным. Сначала ход прокрашивают метиленовой синью. Далее через отверстия ЭКХ проводят зонд и с помощью электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушиваются.



    Показания: Неосложненный ЭКХ, хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища, ремиссия воспаления ЭКХ.
    Противопоказания: наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей, большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга.
  4. Пластические методики - иссечение эпителиального копчикового хода с пластикой раны перемещенными лоскутами (по Лимбергу, Каридакису, c L-, Z, Y-, W-пластикой.

    118 119
    Метод Каридакиса

    Показания: Рецидивный ЭКХ или запущенные формы с множественными свищевыми затеками на правую и левую ягодичные области.
    Техника операции: Иссекают ЭКХ со всеми его разветвлениями, наружными свищевыми отверстиями и окружающей их кожей, тканями, прилежащими к свищевым ходам, инфильтратами и полостями единым блоком до крестцовой фасции. Планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов производят дополнительными разрезами кожи и подкожной клетчатки на всю ее толщу под углом к краям основного раневого дефекта. После подготовки кожные лоскуты сшивают между собой, тем самым выполняется пластика раны.

    120 Fill 644x544 121

    Вид раны при пластике по Лимбергу.

    Вид раны при пластике L-лоскутом.


    При радикальном лечении ЭКХ прогноз в любой стадии процесса благоприятный. Наступает полное выздоровление.
Среда, 16 августа 2017 21:15

Раздраженный кишечник

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты.

Виды СРК

По характеру изменения стула:

  1. С преобладанием диареи
  2. С преобладанием запора
  3. Со смешанным характером стула или его циклическим изменением (чередование запоров и поносов)

По преобладающему симптому:

  1. С преобладающим нарушением стула
  2. С преобладающим болевым синдромом
  3. С преобладанием метеоризма

По отягощающим факторам:

  1. Постинфекционный
  2. Связанный с употреблением определенных пищевых продуктов
  3. Связанный со стрессом

Симптомы

  1. Боль в животе. Носит преходящий характер (то есть возникают эпизодически), связаны с приемом пищи или со стрессом, изменяют свой характер и интенсивность в зависимости от дефекации и ее частоты. Боли хронические, то есть пациент отмечает их наличие в течение 6 и более месяцев.
  2. Нарушение стула: запоры, диарея или их чередование)
  3. Нарушение акта дефекации: ощущение неполного опорожнения кишечника; императивные позывы на дефекацию, то есть когда пациент не может произвольно задержать процесс.
  4. Ощущение вздутия живота, метеоризм
  5. Симптомы, не связанные с функционированием кишечника: тошнота, изжога и другие диспепсические явления; мышечно-суставные боли; диспареуния (болезненный половой акт); урологическая симптоматика; бессонница.
  6. Психо-неврологическая симптоматика: тревожность, депрессия, ипохондрия.

109

Диагностика

110 Fill 1023x767

В комплекс лабораторных исследований входят:

  • Общий анализ крови
  • Анализ крови на С-реактивный белок
  • Общий анализ кала
  • Анализ кала на скрытую кровь
  • Общий анализ мочи
  • Oпределение антител IgA к эндомизию и тканевой трансглутаминазе

Лечение

111

Среда, 16 августа 2017 21:05

Семейный полипоз

Семейный аденоматоз (полипоз) – наследственное заболевание, характеризующееся развитием большого количества полипов в толстом кишечнике.

Количество полипов варьирует от 100 до нескольких тысяч. Полипы характеризуются прогрессивным ростом и обязательным злокачественным перерождением (малигнизацией) при отсутствии своевременного лечения.

Симптомы

  • Боли в животе
  • Патологические примеси в кале (кровь, слизь)
  • Кишечные расстройства

Виды САТК

В настоящее время общепринята классификация САТК по клиническому течению.

  • Классическая форма. Эта форма заболевания встречается наиболее часто. Первые симптомы появляются в возрасте 14–16 лет, злокачественное перерождение полипов наступает в возрасте 30–40 лет.
  • Тяжелая форма. Клинические проявления отмечаются уже в детском возрасте. Злокачественная трансформация наступает к 18–25 годам.
  • Ослабленная (аттенуированная) форма. в толстой кишке менее 100 полипов, которые расположены преимущественно в правых отделах. Клинические проявления возникают в возрасте 40–45 лет, а малигнизация полипов происходит в возрасте старше 50 лет.
  • Полипозные синдромы.

    – Синдром Гарднера — сочетание САТК с опухолями мягких тканей, остеомами костей черепа.
    – Синдром Тюрко — САТК в сочетании со злокачественными опухолями центральной нервной системы.
    – Синдром Золингера–Эллисона — сочетание САТК с опухолями эндокринных желез.
    – Синдром Пейтца–Егерса — сочетание полипоза ЖКТ с характерной меланиновой пигментацией слизистой оболочки губ и кожи лица.

Диагностика

  1. Сбор жалоб и анамнеза
  2. Общий осмотр
  3. Осмотр области промежности и ануса
  4. Пальцевое исследование прямой кишки
  5. Аноскопия, ректороманоскопия
  6. Фиброколоноскопия с множественной биопсией
  7. Ирригоскопия при необходимости
  8. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия)
  9. Генетическое исследование
  10. УЗИ органов брюшной полости при необходимости
  11. КТ и/или МРТ органов брюшной полости

Объем диагностических процедур определяется врачом.

Подробнее с методами исследования Вы можете ознакомиться в разделе Диагностика.

Лечение

На сегодняшний день единственный метод лечения САТК – хирургический.

Разработано несколько вариантов оперативных методик:

  • Эндоскопическая полипэктомия.
  • Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза (удаление тостого кишечника с формированием соустья между тонкой и прямой кишкой).
  • Колэктомия c брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия (полное удаление толстой и прямой кишок, выведение на переднюю брюшную стенку оставшегося конца тонкой кишки).

Объем оперативного вмешательства определяется врачом и зависит от индивидуальных особенностей пациента и особенностей клинического случая.

Это хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной (околопрямокишечной) клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода.

103 Fill 760x568

104

Причины формирования свищей

  1. Перенесенный перианальный абсцесс. При гнойном воспалении анальной железы формируется ход, соединяющий железу с кожей перианальной области. Сама железа расположена в области крипт. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище, или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях.
  2. Травмы области промежности, ануса и прямой кишки, в том числе послеоперационные.
  3. Параректальные кисты.
  4. Болезнь Крона.

Какие бывают свищи?

По расположению внутреннего отверстия – передние, задние, боковые.

По отношению хода к наружному сфинктеру -интрасфинкреные, транссфинктерные, экстрасфинктерные.

106

Экстрасфинктерные свищи подразделяются на 4 степени сложности:

  • I степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
  • II степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
  • III степень: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
  • IV степень: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Симптомы

  1. В анамнезе может быть однократное или многократное вскрытие острого парапроктита; самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода; неясные боли и дискомфорт в области промежности, ануса и прямой кишки.
  2. Пациенты отмечают сукровичные, серозные или гнойные выделения из заднего прохода и наружного отверстия свища.
  3. При осмотре области промежности и ануса хорошо заметно наружное свищевое отверстие (при полных свищах).
  4. Периодически возникает болезненное уплотнение (инфильтрат) в области наружного свищевого отверстия. А при гнойном расплавлении инфильтрата присоединяются общие симптомы (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль).

Диагностика

Обязательными этапами обследования являются:

  1. Сбор жалоб и анамнеза
  2. Общий осмотр пациента
  3. Наружный осмотр области промежности и заднего прохода
  4. Пальцевое исследование прямой кишки
  5. Зондирование хода для оценки его расположения
  6. Аноскопия и ректороманоскопия
  7. УЗИ прямой кишки (эндоректальная ультрасонография)

Дополнительные методы исследования применяются по показаниям, и их необходимость определяется врачом проктологом. Какие это методы?

  1. Фистулография
  2. Колоноскопия
  3. КТ или МРТ малого таза и промежности
  4. Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки (аноректальная профилометрия)

Более подробно с описаниями методов Вы можете ознакомиться в разделе Диагностика.

Лечение

Единственный радикальный способ лечения свищей – хирургический.

Методик операций много и выбор осуществляется строго индивидуально для каждого пациента врачом колопроктологом.

Чем определяется выбор оперативной методики?

  • локализацией свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
  • степенью развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
  • наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Какие существуют операции при свищах прямой кишки?

  • иссечение свища в просвет прямой кишки;
  • иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;
  • иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
  • иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
  • иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизистомышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал (пластическая методика);
  • Введение в свищевой ход фибринового клея. Применяется у пациентов с высоким риском развития недостаточности сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией;
  • Лечение свищей с помощью герметизирующих тампонов. Герметизирующие тампоны из биологического материала (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс дермы, биологически совместимые искусственные материалы — полигликоевая кислота) используются для лечения свищей прямой кишки с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия с последующим заживлением свищевого хода. Биологический материал, из которого изготовлен тампон, служит основой для облитерации свищевого хода.
Среда, 16 августа 2017 20:16

Ректоцеле

Ректоцеле (rectocele: лат. rectum — прямая кишка; греч. kele — выпячивание, грыжа, припухлость) – это дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле).

Факторы риска развития ректоцеле.

  1. Тяжелые физические нагрузки.
  2. Запоры.
  3. Хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся приступами кашля.
  4. Избыточный вес.
  5. Изменение конфигурации поясничного отдела позвоночника (отсутствие поясничного лордоза).
  6. Беременность.
  7. Осложненные роды.
  8. Гистерэктомия (удаление матки).

Виды ректоцеле

По уровню дефекта ректовагинальной перегородки:

  • нижнее ректоцеле — локализовано в нижней трети влагалища;
  • среднее ректоцеле — локализовано в средней трети влагалища;
  • ректоцеле — локализовано в верхней трети влагалища.

По выраженности анатомических изменений:

  • 1-я степень — ректоцеле определяется лишь при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман передней стенки прямой кишки;
  • 2-я степень — выпячивание прямой кишки во влагалище доходит до его преддверия;
  • 3-я степень — выпячивание передней стенки прямой кишки выходит за пределы влагалища.

100

Симптомы

Ректоцеле может быть без клинических проявлений. В этом случае пациенты не предъявляют никаких жалоб.

В других случаях отмечается нарушение опорожнения прямой кишки с развитием синдрома обструктивной дефекации. Синдром выражается следующими признаками:

  • затруднением дефекации, сопровождающимся длительным натуживанием;
  • ощущением неполного опорожнения прямой кишки;
  • применением ручного пособия для опорожнения прямой кишки.

Кроме нарушения опорожнения прямой кишки могут иметь место и другие симптомы:

  • диспареуния (болезненный половой акт), что нарушает сексуальную функцию пациенток.
  • ощущение давления на влагалище и наличие округлого образования в этой области.
  • периодические боли в нижней половине живота и пояснице.
  • недержание мочи и газов при физической нагрузке, кашле или при чихании.

Диагностика

  1. Сбор жалоб и анамнеза
  2. Общий осмотр пациента
  3. Осмотр области промежности и заднего прохода
  4. Пальцевое исследование прямой кишки и влагалища
  5. Аноскопия и ректороманоскопия
  6. Функциональные исследования (аноректальная профилометрия, дефекография)
  7. Трансректальное УЗИ
  8. Эвакуаторная проба - исследование, которое позволяет подтвердить наличие нарушения эвакуации из прямой кишки. Для выполнения данного теста в прямую кишку вводится латексный баллончик, который заполняется 100–120 мл жидкости. После этого в положении сидя на унитазе пациентку просят потужиться. Если баллончик выталкивается из прямой кишки, проба считается положительной, что соответствует норме. Если баллончик остается в кишке, проба отрицательная, что свидетельствует о наличии нарушения эвакуаторной функции прямой кишки.
  9. Исследование скорости пассажа содержимого по кишечнику – после перорального (через рот) приема контрастного вещества пациенту выполняется серия рентгенологических снимков с определенным временным интервалом.

Подробнее с методами исследования Вы можете ознакомиться в разделе Диагностика.

Лечение

Для женщин без клинических проявлений заболевания рекомендуется регулярный осмотр у проктолога (частота визитов определяется врачом) и комплекс специальных упражнений для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля).

101

Если у пациентки наблюдаются явления нарушения опорожнения прямой кишки, то начинают лечение с консервативных мер:

  • Коррекция диеты, режима питания, образа жизни.
  • Слабительные препараты. ВАЖНО! Необходимость их использования, а также выбор препарата определяется только врачом.
  • Биофидбек-терапия. Пациенткам, у которых ректоцеле выявляется на фоне диссинергии мышц тазового дна, назначается проведение биофидбек-терапии (биологическая обратная связь).

Методика. Пациентке в положении на боку в задний проход вводится датчик. При выполнении волевых сокращений сфинктера показатели давления в анальном канале трансформируются в акустические или визуальные сигналы, отраженные на мониторе. Анализируя эти сигналы, пациентка учится контролировать мышечные сокращения и изменять их с помощью волевых усилий, тем самым улучшая функцию опорожнения прямой кишки. Упражнения выполняются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов. Положительный эффект от проведения биофидбек-терапии, по разным данным, составляет 35–90%. Отмечается также стойкость достигнутого эффекта.

102 Fill 976x724

При отсутствии положительного эффекта от консервативных мер прибегают к хирургическому лечению.

На сегодняшний день известно около 30 способов операций и их модификаций. Все они направлены на укрепление передней стенки прямой кишки и восстановление нормальной анатомии кишки (ликвидацию мешковидного выпячивания).

Показания к хирургическому лечению ректоцеле:

  • пациентку субъективно беспокоят ощущения давления на влагалище и присутствие «мешка» во влагалище;
  • опорожнение прямой кишки производят только с помощью ручного вспоможения, и даже это не приносит удовлетворения от дефекации;
  • все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки (соблюдение режима питания, применение слабительных препаратов, биофидбек-терапия), не дали положительного результата;
  • по данным дефекографии, вектор движения каловых масс направлен в сторону ректоцеле, и остаточный объем контраста в кишке превышает 30%;
  • по данным обследования, ректоцеле сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки с клинической картиной недостаточности анального сфинктера.
Среда, 16 августа 2017 13:30

Ректовагинальный свищ

Это патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Причины формирования свища

  1. Травматические повреждения
    – родовые травмы промежности
    – операции (резекции прямой кишки, особенно низкие, дренирование тазовых абсцессов, некоторые операции по поводу геморроя, операции по поводу тазового проллапса)
    – повреждение ректовагинальной перегородки инородными телами.
  2. Перианальные проявления воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона, язвенного колита)
  3. Опухолевая инвазия (прорастание ректовагинальной перегородки опухолью)
  4. Лучевая терапия в этой области
  5. Локальная ишемия (при использовании некоторых суппозиториев с сосудосуживающими и нестероидными противовоспалительными препаратами).

Виды свищей

В зависимости от уровня расположения патологического соустья в кишке выделяют:

  • Интрасфинктерный ректовагинальный свищ
  • Транссфинктерный ректовагинальный свищ
  • Экстрасфинктерный ректовагинальный свищ
  • Ректовагинальный свищ высокого уровня

Симптомы

  1. Выделение кишечного содержимого (газов и кала) из влагалища
  2. Зуд, дискомфорт, боли в области промежности
  3. Частые воспалительные заболевания мочеполовых органов.
  4. Затруднение, а порой и невозможность осуществления полового контакта.

    98

  5. При низком расположении свища в области промежности или преддверии влагалища может определятся свищевое отверстие.
  6. При обострении гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возникает общая симптоматика – лихорадка, недомогание, слабость.

Диагностика

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Общий осмотр пациентки.
  3. Осмотр области ануса и заднего прохода.
  4. Пальцевое исследование влагалища и прямой кишки.
  5. Аноскопия и ректороманоскопия.
  6. Кольпоскопия.
  7. Зондирование свищевого хода.
  8. Проктография.
  9. Эндоректальное УЗИ.
  10. Микробиологические исследования кишечной и влагалищной микрофлоры.
  11. Аноректальная профилометрия.
  12. Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна.
  13. МРТ (при необходимости).

Подробнее с методами исследования Вы можете ознакомится в разделе Диагностика.

Лечение

Консервативное. Описаны единичные случаи закрытия ректовагинального свища на фоне применения консервативных мер. Какие это меры?

  • ограничение пассажа кала в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета);
  • санация прямой кишки и влагалища;
  • воздействие на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами;
  • аутогемотерапия в зоне свища.

Хирургическое лечение – основное при ректовагинальных свищах. Цель его – ликвидация патологического соустья.

Выбор метода осуществляется врачом-проктологом и зависит от:

  • уровня расположения свищевого хода в кишке;
  • сложности свища (характер свищевого хода, наличие гнойных затеков);
  • взаимоотношения свищевого хода и анального сфинктера;
  • состояния запирательного аппарата прямой кишки.

В некоторых случаях пациенткам требуется формирование превентивной (профилактической) кишечной стомы. Этот вопрос решается строго индивидуально. Обязательно стома формируется при высоких и сложных свищах, это позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения. По заживлении послеоперационной раны в области ректовагинальной перегородки решается вопрос о восстановительной операции на толстой кишке и ликвидации колостомы.

Среда, 16 августа 2017 12:52

Полипы толстого кишечника

Четкого определения термина нет. Считается, что полип – это разрастание железистого эпителия, образующее возвышение над уровнем слизистой оболочки.

В настоящее время полипы толстой кишки считаются предраковым заболеванием. В зависимости от гистологического строения разные варианты полипов имеют разные риски малигнизации (злокачественного перерождения).

Виды полипов

  1. Железистый. Имеет низкий риск злокачественного перерождения. Чаще всего имеет длинную ножку и гладкую поверхность.

    94 Fill 563x421

  2. Железисто-ворсинчатый. Риск малигнизации выше, чем у железистого. Ножка небольшая, может быть широкая, поверхность негладкая.

    95 Fill 700x524

  3. Ворсинчатая опухоль. Имеет очень высокий риск малигнизации. Является облигатным предраком, то есть обязательно в 100% случаев перерождается в рак, если ее во время не удалить. Выглядит как конгломерат крупных мягких образований, кровоточащих при дотрагивании.

    96 Fill 387x478

Симптомы

В большинстве случаев полипы толстого кишечника существуют бессимптомно и являются случайной находкой при колоноскопии.

Симптоматика появляется при полипах больших размеров, чаще всего ворсинчатых.

Для них характерны:

  • Боли в животе
  • Нарушения стула (запоры и/или поносы)
  • Примесь крови в кале
  • Слизисто-кровянистые выделения из заднего прохода

Диагностика

  1. Сбор жалоб и анамнеза
  2. Общий осмотр пациента
  3. Осмотр области промежности и ануса.
  4. Пальцевое исследование прямой кишки
  5. Аноскопия, ректороманоскопия
  6. Колоноскопия
  7. Ирригоскопия
  8. Биопсия полипа

Подробнее ознакомиться с методами исследования Вы можете в разделе Диагностика.

Лечение

Консервативных методов лечения не существует. Все полипы подлежат удалению. Существует несколько способов. Выбор метода определяется только врачом и зависит от вида полипа, его расположения, размеров и от индивидуальных особенностей пациента.

  • Эндоскопическое удаление (при ректоскопии или фиброколоноскопии).
  • Трансанальное удаление (через прямую кишку).
  • Колотомия (делается разрез передней брюшной стенки – лапаротомия, затем разрез стенки кишки, полип удаляется, раны стенки кишки и передней брюшной стенки ушиваются).
  • Резекция толстой кишки (делается лапаротомия, удаляется участок кишки с полипом, формируется соустье между оставшимися участками кишки. Возможно формирование профилактической колостомы. Вопрос о стоме решается строго индивидуально).
Среда, 16 августа 2017 12:22

Полипы анального канала

Полипы анального канала – это любое внутрипросветное образование в границах анального канала.

92 Fill 995x894

Виды полипов

  1. Гиперпластические. Неопухолевые, являются результатом хронических воспалительных процессов анального канала.
  2. Гипертрофированный анальный сосочек. Неопухолевый. В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На этих клапанах нередко можно наблюдать возвышения — анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигают диаметра 3–4 см.
  3. Клоакогенные полипы.
  4. Аденомы – доброкачественная опухоль железистого эпителия. Могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
  5. Фиброзный полип.

Симптомы

  • Некоторые виды полипов могут протекать бессимптомно и выявляться случайно при обследовании.
  • В других случаях пациенты предъявляют жалобы на:
  • выпадение полипов из заднего прохода при дефекации,
  • примесь крови в кале
  • дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса.
  • влажность перианальной области,
  • выделение слизи из прямой кишки.
  • Болевые ощущения не выражены и связаны с травматизацией полипа при выпадении.

Диагностика

  1. Сбор жалоб и анамнеза
  2. Общий осмотр пациента
  3. Осмотр области промежности и ануса
  4. Пальцевое исследование прямой кишки
  5. Аноскопия и ректороманоскопия
  6. Колоноскопия

Более подробно с описанием методов Вы можете ознакомиться в разделе Диагностика.

Лечение

Хирургическое. Заключается в удалении полипа с последующим его гистологическим исследованием.

Среда, 16 августа 2017 11:54

Пресакральные кисты

Пресакральные (параректальные) кисты — врожденные аномальные структуры, расположенные в параректальной (околопрямокишечной) клетчатке.

Они могут иметь вид от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы или их зачатки.

Симптомы

Тератоидные образования длительное время могут не иметь клинических проявлений и не вызывать жалоб.

Первые симптомы проявляются по мере роста этих образований:

  • боли в области крестца и копчика, внизу живота;
  • появление опухолевидных образований в области промежности;
  • выделение слизи, гноя из прямой кишки;
  • частые позывы на дефекацию, мочеиспускание;
  • лентовидный кал;
  • нарушение кишечной проходимости.

Диагностика

  1. Сбор жалоб и анамнеза
  2. Общий осмотр пациента
  3. Осмотр области промежности и ануса
  4. Пальцевое исследование прямой кишки
  5. Аноскопия и ректороманоскопия
  6. УЗИ трансректальное, трансвагинальное
  7. Рентгенологические методы (проктография, фистулография)
  8. КТ или МРТ малого таза.

Лечение

Только хирургическое. Вне зависимости от размеров, расположения, наличия или отсутствия осложнений все пресакральные кисты подлежат обязательному удалению.

Оперативные вмешательства по удалению тератом технически сложны и должны выполняться в специализированных колопроктологических стационарах.

Вид хирургического вмешательства, а также выбор оперативного доступа зависит от величины и локализации кисты.

В настоящее время применяются следующие оперативные доступы:

  • парасакральный
  • промежностный
  • трансвагинальный
  • абдоминальный
  • комбинированный

При радикальном хирургическом лечении неосложненных пресакральных кист прогноз в целом благоприятный, наступает полное выздоровление.

Страница 6 из 13

Индивидуальный подход к лечению деликатных заболеваний